实验目的
（1）掌握
①车祸现场，问诊及准确进行分诊处理、固定、转移等操作。
②骨远端骨折、掌倾角、尺偏角的概念。
③桡骨远端骨折的临床表现、诊断要点和治疗。
④掌握桡骨远端骨折手法整复、小夹板固定的操作。
（2）熟悉
① 腕关节的结构与功能。
② 桡骨远端骨折的损伤机制及分类。
③ 能够区分Colles骨折和Smith骨折。
（3）了解
① 小夹板外固定的相关注意事项。
② 小夹板外固定与石膏托外固定的比较。
③ 桡骨远端骨折手术方法及适应证。
桡骨远端粉碎性骨折的处理原则。
实验原理
预设病例，熟悉桡骨远端骨折的特点、分型等基础知识；模拟车祸现场，掌握院外急救问诊、固定、搬运等急救转运实训知识；掌握桡骨远端骨折中医手法整复、治疗过程；掌握小夹板固定的操作。
（1） 基础背景知识基础背景知识
360°骨折透视图1
360°骨折透视图2
① 腕关节的结构与功能：腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节、掌腕关节。其功能还有桡尺侧关节和近侧关节协助。
a. 桡腕关节或称腕关节，由桡骨下端关节面和尺骨下端的三角软骨盘与舟骨、月骨、三角骨所构成。关节囊宽阔而薄，各面均有副韧带加强，可作屈、伸、内收、外展及环转运动。
b.
腕骨间关节包括近排腕骨间的关节和远排腕骨间的关节，以及近排与远排腕骨之间的关节。上述各关节活动性很小。两排腕骨（舟、月、三角、豆、大、小、头状、钩）在掌侧面形成一深沟，沟上架有坚硬的纤维膜，形成腕管，内有屈指肌腱及正中神经通过。
c. 腕掌关节由远排腕骨与全部掌骨底构成，大多角骨与第一掌骨底的关节面呈鞍状，关节囊松弛，活动度大。第二至第五腕掌关节的活动极小。
② 桡骨远端骨折：指骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内。约占平时骨折的1/10，多见于老年妇女，青壮年发生均为外伤暴力较大者。常伴有桡腕关节及下尺桡关节的损坏。
③ 掌倾角：指在腕关节侧位片中，桡骨远端关节面掌、背侧最远点连线与桡骨长轴的垂直线之间夹角，正常范围约10°～15°。
④ 尺偏角：指桡骨纵轴线的垂线与桡骨远端尺桡侧最远点的连线之间的夹角，正常范围约21°～25°。
⑤ 桡骨远端骨折的病因及分类
a. 伸直型骨折（Colles骨折）
最常见，多为间接暴力致伤。1814年由
AbrahamColles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。
b. 屈曲型骨折（Smith骨折）
较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。
c. 巴通骨折（Barton骨折）
系指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。J.R.Barton1838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。
⑥ 桡骨远端骨折的临床表现
腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形，尺桡骨茎突在同一平面，直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤。
⑦ 桡骨远端骨折相关检查
可行以下检查以明确诊断：X片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者桡骨骨折远端向背桡侧移位，关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失，甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插，有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。屈曲型骨折桡骨远端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者应做骨密度检查，以了解骨质疏松情况。
⑧ 桡骨远端骨折的鉴别诊断
a. 桡骨颈骨折：并不多见，常与桡骨头骨折伴发，亦可单发。
b. 桡骨头骨折：是常见的肘部损伤，占全身骨折的0.8%，约有l/3患者合并关节其他部位损伤。桡骨小头骨折是关节内骨折，如果有移位，应切开复位内固定，恢复解剖位置，早期活动，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能。
c. 桡骨干骨折：单独桡骨干骨折，仅占前臂骨折总数的12%，以青壮年人居多。
⑨ 桡骨远端骨折的治疗
a. 无移位的骨折：用石膏四头带或小夹板固定腕关节于功能位3～4周。
b.
有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折：多可手法复位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。复位后，保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后，腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。
c. 粉碎性骨折：复位困难或复位后不易维持者（如巴尔通骨折），常需手术复位，克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定
d.
合并症处理：骨折畸形连接导致功能障碍者，应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。合并正中神经损伤，观察3个月不恢复者，应探查松解神经，并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者，应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给予相应治疗，以防止其他严重骨折（如股骨颈骨折）合并症的发生。
e. 功能锻炼：骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。
⑩ 桡骨远端骨折的预后
一般病例预后较好，少数损伤较重、且治疗不当而引起骨骺早期闭合者，数年后可出现尺骨长、桡骨短，手腕桡偏的曼德隆样畸形。此种畸形给患者带来不便和痛苦，可行尺骨茎突切除术矫正。
（2） 骨折院前急救
急救转运图1
急救转运图2
① 骨折的诊断：骨折后常有下列专科体征：
a. 畸形骨折移位，受伤肢体的形状发生改变。
b. 反常活动在肢体没有关节的部位出现活动。
c. 骨擦感或骨擦音。
② 固定的目的：骨折固定可防止骨折端移动，减轻伤病员的痛苦，也可以有效地防止骨折端损伤血管、神经。
③骨折固定的材料：骨折临时固定最常用的器材是夹板，常用的有木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。急救时常就地取材，选用长短宽窄合适木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料，有时亦可利用伤员的身体，健肢将伤肢固定。
④ 固定方法
a . 锁骨骨折固定：
1）在两腋下各垫上一块棉垫或毛巾。
2）用“8”字绑带法或锁骨带固定两肩部。
3）两肘关节屈曲，两腕在胸前交叉，再用一条三角巾，从上臂肱骨下端处绕过胸廊，两端相遇时打结。
b. 前臂骨折固定：
固定时，必须做到肘关节屈曲成直角，腕关节稍向背屈，掌心朝向胸部。
1）取两块长短适当的木板(由肘至手心)，垫以柔软衬物。
2）将两块夹板分别放在前臂掌侧与背侧(只有一块夹板时放在前臂背侧)，并在手心放棉花等柔软物，让伤员握住，使腕节稍向背屈。
3）上下两端扎牢固定。
4）再屈肘90度，拇指向上，用大悬臂带吊起。
5）肱骨骨折固定：固定时，要达到肘关节屈成直角，肩关节不能移动。
●夹板固定法：
1）木夹板两块置于上臂内、外侧(如只有一块夹板时则放在上臂外侧)。
2）用绷带或三角巾将上下两端扎牢固定。
3）肘关节屈曲90度，前臂用小悬臂带吊起。
●躯干固定法：
1）现场无夹板时，可用三角巾躯干固定。
2）三角巾折成约10-15公分宽(将三角巾叠成三折的宽带，其中央要正对骨折处)的带子，将上臂固定在躯干上，屈肘90度，再用小悬臂带将前臂悬吊胸前。
c. 股骨(大腿)骨折固定：
1）伤员仰卧，伤腿伸直。
2）用两块夹板放于大腿内、外侧。
3）外侧由腋窝到足跟，内侧由腹股沟到足跟(只有一块夹板则放到外侧)，将健肢靠向伤肢，使两下肢并列，两脚对齐。
4）关节及空隙部位加垫，用五至七条三角巾或绑带将骨折上下两端先固定，然后分别在腋下，腰部及膝、踝关节等处扎牢固定。
5）必须使脚掌与小腿呈垂直，用“8”字形包扎固定。
6）脱去伤肢的鞋袜，以便随时观察血液循环。
d. 小腿骨折固定：
1）两块由大腿中段到脚跟长的木板加垫后，放在小腿的内侧和外侧(只有一块木板时，则放在外侧)，关节处垫置软物。
2）用五条三角巾或布带分段扎牢固定。首先固定小腿骨折的上下两端，然后，依依固定大腿中部、膝关节、踝关节并使小腿与脚掌呈垂直，用“8”字形固定。
（3） Colles骨折手法整复
骨折手法整复图1
骨折手法整复图2
① 观察患者的全身情况，询问有无严重的内科疾病（高血压、冠心病、脑梗塞等）。
② 若全身情况允许，询问患者受伤时间，判断是否为新鲜骨折。
③ 观察患者腕部的畸形情况，行腕部正侧位X光片，判断患者骨折类型为Colles骨折
④ 手法整复前判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察（患肢末端皮肤颜色有无苍白、发绀、发凉及疼痛，感觉有无异常、运动有无异常）。
⑤ 患者体位（患者坐位，老年患者取平卧位，患肢外展，前臂中立位）。
⑥ 牵引手法（助手握住患肢前臂中上1/3处，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧<约腕横纹下1~2cm>，其余四指置于其腕掌部，紧扣大小鱼际肌，先顺势拔伸2~3分钟）。
⑦ 纠正骨折背侧及侧方畸形手法（术者双手交替牵引下仔细触摸、推按、抚平骨折端掌、背、桡侧，利用抖动及摇晃手法纠正骨折断端的向背侧移位畸形，使骨折处平整）。
⑧ 恢复掌倾尺偏角度手法（将前臂远端旋前，并利用牵引力顺纵轴方向骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈）。
⑨ 整复后摄腕关节正侧位X光片，检查手法整复是否成功。
（4）桡骨远端骨折小夹板外固定
小夹板固定图1
小夹板固定图2
① 固定前先检查需要固定部位的皮肤，有无皮损破溃，有无肿胀水泡等。
② 固定前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察（患肢末端皮肤颜色有无苍白、发绀、发凉及疼痛，感觉有无异常、运动有无异常）。
③ 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。
④ 应合理放置压力垫，并且位置要准确。
⑤ 夹板方向不能放反（夹板小头在远端）。
⑥ 内外不能放反（海绵面贴近皮肤）。
⑦ 位置不能放错（腹侧板、尺侧板平腕横纹，背侧板、桡侧板超腕横纹2cm）。
⑧ 顺序不能颠倒（腹侧—背侧—桡侧—尺侧）。
⑨ 绷带缠绕顺序不能错，不能打死结，结应留在固定后背侧以利于调整（先中间，再远端，后近端）。
⑩ 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1cm。
⑪ 固定后检查患肢末梢皮肤血供、感觉及运动有无异常，固定后注意事项及随访计划应告知病人或家属。